Интраоперационный нейромониторинг возвратного гортанного нерва применяется для идентификации и функционального контроля RLN во время тиреоидэктомии, что может снижать риск послеоперационной дисфонии и параличей голосовых складок.
IONM основан на регистрации электромиографического (ЭМГ) ответа после стимуляции RLN или блуждающего нерва, и его интерпретация зависит от адекватной нервно-мышечной передачи и приконтактного положения электродов на голосовых складках.
IONM основан на регистрации электромиографического (ЭМГ) ответа после стимуляции RLN или блуждающего нерва, и его интерпретация зависит от адекватной нервно-мышечной передачи и приконтактного положения электродов на голосовых складках.
1. Основные принципы анестезии
1.1. Интубация
• Используются эндотрахеальные трубки с интегрированными ЭМГ-электродами для мониторинга движения голосовых складок.
• После интубации важно установить и зафиксировать трубку под видео-ларингоскопическим контролем для правильного контакта электродов с голосовыми складками.
• Используются эндотрахеальные трубки с интегрированными ЭМГ-электродами для мониторинга движения голосовых складок.
• После интубации важно установить и зафиксировать трубку под видео-ларингоскопическим контролем для правильного контакта электродов с голосовыми складками.
2. Миорелаксанты — ключевой момент анестезии
2.1. Главный принцип
Любая степень миорелаксации ухудшает искажает ЭМГ-ответ при RLN-IONM и делает интерпретацию ненадёжной или невозможной.
Даже глубокий остаточный эффект после миорелаксантов снижает амплитуду ЭМГ и создаёт ложные результаты.
2.2. Индукция анестезии
• Допустима однократная дозировка миорелаксанта для облегчения интубации, например:
• рокуроний 0,3–0,6 мг/кг
• или сукцинилхолин по стандартной дозе
• После этого эффект должен полностью пройти к моменту начала мониторинга.
2.3. Поддержание анестезии
• ❌ Без миорелаксантов после индукции
• ❌ Никаких повторных болюсов или инфузий
• Мониторинг можно начинать только после восстановления нервно-мышечной передачи (TOF = 4/4).
• Остаточная релаксация, даже легкая (TOF < 4), значительно снижает качество ЭМГ-сигнала и усложняет интерпретацию.
2.4. Возможность использования суггомадекса
Суггомадекс (2 мг/кг) может ускорить восстановление нейромышечного блока после индукции с рокуронием и улучшить восстановление ЭМГ-ответа, но не заменяет окончательного отказа от релаксантов для мониторинга.
Любая степень миорелаксации ухудшает искажает ЭМГ-ответ при RLN-IONM и делает интерпретацию ненадёжной или невозможной.
Даже глубокий остаточный эффект после миорелаксантов снижает амплитуду ЭМГ и создаёт ложные результаты.
2.2. Индукция анестезии
• Допустима однократная дозировка миорелаксанта для облегчения интубации, например:
• рокуроний 0,3–0,6 мг/кг
• или сукцинилхолин по стандартной дозе
• После этого эффект должен полностью пройти к моменту начала мониторинга.
2.3. Поддержание анестезии
• ❌ Без миорелаксантов после индукции
• ❌ Никаких повторных болюсов или инфузий
• Мониторинг можно начинать только после восстановления нервно-мышечной передачи (TOF = 4/4).
• Остаточная релаксация, даже легкая (TOF < 4), значительно снижает качество ЭМГ-сигнала и усложняет интерпретацию.
2.4. Возможность использования суггомадекса
Суггомадекс (2 мг/кг) может ускорить восстановление нейромышечного блока после индукции с рокуронием и улучшить восстановление ЭМГ-ответа, но не заменяет окончательного отказа от релаксантов для мониторинга.
3. Типы анестезии и препараты
3.1. TIVA — предпочтительный метод
TIVA (Total Intravenous Anesthesia) с пропофолом и ремифентанилом предоставляет:
• предсказуемую, стабильную глубину анестезии
• отсутствие воздействия на нервно-мышечную передачу
• высокую репрезентативность ЭМГ-ответа
Типичные параметры:
• пропофол: 4–8 мг/кг/ч
• ремифентанил: 0,05–0,3 мкг/кг/мин
• BIS: 40–60
Поддержание в этих пределах обеспечивает оптимальные условия для мониторинга.
3.2. Ингаляционные анестетики
Ингаляционные анестетики могут применяться, однако они дозозависимо снижают ЭМГ-амплитуду. Важно соблюдать концентрации:
• Севофлуран: ≤ 0,4–0,6 МАК
• Дезфлюран: ≤ 0,4–0,5 МАК
• Изофлуран: ≤ 0,3–0,4 МАК
Крепкие концентрации (> 0,6–0,7 МАК) могут снизить амплитуду сигнала настолько, что мониторинг станет бессмысленным.
💡 Закись азота не рекомендована из-за выраженного влияния на ЭМГ-сигнал.
TIVA (Total Intravenous Anesthesia) с пропофолом и ремифентанилом предоставляет:
• предсказуемую, стабильную глубину анестезии
• отсутствие воздействия на нервно-мышечную передачу
• высокую репрезентативность ЭМГ-ответа
Типичные параметры:
• пропофол: 4–8 мг/кг/ч
• ремифентанил: 0,05–0,3 мкг/кг/мин
• BIS: 40–60
Поддержание в этих пределах обеспечивает оптимальные условия для мониторинга.
3.2. Ингаляционные анестетики
Ингаляционные анестетики могут применяться, однако они дозозависимо снижают ЭМГ-амплитуду. Важно соблюдать концентрации:
• Севофлуран: ≤ 0,4–0,6 МАК
• Дезфлюран: ≤ 0,4–0,5 МАК
• Изофлуран: ≤ 0,3–0,4 МАК
Крепкие концентрации (> 0,6–0,7 МАК) могут снизить амплитуду сигнала настолько, что мониторинг станет бессмысленным.
💡 Закись азота не рекомендована из-за выраженного влияния на ЭМГ-сигнал.
4. Мониторинг нервно-мышечной передачи
Ключевой момент — исключить остаточный эффект миорелаксантов:
• Используется TOF-мониторинг
• ЭМГ-сигнал считается надежным только при TOF 4/4
Если TOF < 4, то амплитуды ЭМГ могут быть значительно снижены.
• Используется TOF-мониторинг
• ЭМГ-сигнал считается надежным только при TOF 4/4
Если TOF < 4, то амплитуды ЭМГ могут быть значительно снижены.
5. Подготовка и фиксация электродов
Правильная позиция эндотрахеальной трубки с электродами имеет решающее значение:
• Проводится фиксация до установки хирургической позиции.
• Перед началом мониторинга рекомендуется визуальная проверка положения под видео-ларингоскопом, чтобы обеспечить надёжный контакт с голосовыми складками.
Хорошее позиционирование — это часто ключ к качественному сигналу, поскольку до 40–70 % проблем с мониторингом связаны именно с неправильным положением трубки.
• Проводится фиксация до установки хирургической позиции.
• Перед началом мониторинга рекомендуется визуальная проверка положения под видео-ларингоскопом, чтобы обеспечить надёжный контакт с голосовыми складками.
Хорошее позиционирование — это часто ключ к качественному сигналу, поскольку до 40–70 % проблем с мониторингом связаны именно с неправильным положением трубки.